作者：山东省公共卫生临床中心（原济南市传染病医院）主任医师  汪明明

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乙肝和丙肝可发生母婴传播，终身影响被感染者的健康。提高婴幼儿期（3岁以内）乙肝和丙肝的认识并加强防范，可以有效地降低乙肝和丙肝的发病率，改善疾病的预后和转归。

一、感染及流行情况

乙肝的母婴传播多发生于围生期，在孕晚期或分娩过程中通过血液和产道分泌物传播。

其感染机制为：

①妊娠晚期或临产时母体子宫强烈收缩，使胎盘的通透性增加，母体的微量血液通过胎盘进入胎儿体内；

②分娩时新生儿摄入产道里的血液、羊水或其他分泌物；

③新生儿皮肤或黏膜破损，在产道里与母体的血液、羊水或其他分泌物接触。

我国于1992年开始在新生儿中接种乙肝疫苗，2002年将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫，2007年实行完全免费接种。在我国将乙肝疫苗接种列入儿童计划免疫前，乙肝以母婴传播为主，占30%～50%。母亲HBV DNA载量与新生儿乙肝病毒（HBV）感染的风险密切相关，HBV DNA载量越高新生儿感染的风险越大；HBeAg阳性母亲更易致新生儿感染。

儿童丙肝的流行率低于成年人，估计全球儿童发病人数为350万到500万。母亲丙肝是新生儿丙肝病毒（HCV）感染的高危因素。母亲丙肝，孩子发生感染的概率为5%～6%，一般发生在分娩过程中，其感染机制与乙肝类似。如果母亲同时有人免疫缺陷病毒（HIV）感染，在分娩时把HCV传播给孩子的风险会增加2~3倍。母亲HCV RNA水平越高（>6 log10 IU/ml)，孩子发生感染的风险也越高。

二、预防感染和母婴阻断

1.做好产前或孕前预防：

①乙肝母亲，若HBV DNA定量>2×105。IU/ml，可于妊娠第 24～28周抗病毒治疗，以降低母婴传播的风险。药物推荐替诺福韦（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）。用药前应与孕妇及亲属充分沟通，知情同意后再用药。

②育龄期丙肝女性，建议积极抗病毒治疗，待治愈后再考虑生育。丙肝目前是可治愈的疾病，通过直接抗病毒药物（DAAs）治疗（每疗程8～12周），95%以上的患者可达到治愈的目标。抗病毒治疗可采用泛基因治疗方案，如丙沙通（索磷布韦/维帕他韦片）或艾诺全(格卡瑞韦/哌仑他韦)；或采用基因特异性治疗方案，如基因1型可选用择必达（艾尔巴韦/格拉瑞韦片)，基因2型可选用夏帆宁（来迪派韦/索磷布韦片）等。

2.阻断母婴传播：

孕妇为乙肝或丙肝，应尽量缩短产程，避免延迟破膜和羊水穿刺，保护胎盘的完整性，减少新生儿与母血的暴露时间。在分娩过程中，尽量少用或不用助产工具，以免损伤新生儿皮肤。虽然无充分的证据证明分娩方式会影响母婴传播的发生率，但仍建议对乙肝或丙肝高病毒载量孕妇适当放宽剖宫产指征；有研究认为，对HCV血液病毒载量高或并发HIV感染的孕妇择期剖宫产，可显著降低母婴传播的风险。

若母亲为乙肝，孩子出生后应按标准程序注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。需要注意的是，即使采用规范的阻断措施，但若母亲HBeAg阳性且HBV DNA高水平，其孩子仍有5%～10%发生HBV感染。

目前尚无丙肝疫苗可用于丙肝的母婴阻断。

目前无证据表明乳汁中会有乙肝或丙肝病毒，乙肝或丙肝女性可正常哺乳，但有乳头破溃者应暂缓哺乳。

三、感染监测

对乙肝或丙肝孕妇所生婴幼儿需进行监测。

1.对乙肝孕妇所生的婴幼儿不宜过早进行疫苗接种评估，因为出生时注射的乙肝免疫球蛋白可能会导致表面抗体假阳性，或因接种乙肝疫苗导致表面抗原假阳性。可在全程免疫接种完成后一个月进行免疫评估，若表面抗体

2.对丙肝孕妇所生孩子，在1岁内检测HCV RNA仍存在较多争议。支持者认为：早期超敏HCV RNA检测可以提高感染的检出率，阴性结果强烈提示未感染，阳性则有助于HCV感染的早期诊断。反对者认为：早期检测并不会改变18月龄及18月龄以后的确诊结果；HCV RNA检测的费用比抗体检测昂贵；在3岁或3岁以前没有可干预的治疗措施，且病毒可自发清除（到4岁时，25%～50%的婴儿期HCV 感染可自发清除）。

美国CDC的推荐意见为：母亲HCV感染，对其所生孩子进行HCV监测是必要的，但丙肝抗体的检测应在出生18个月以后进行，也不建议在出生18个月以前反复检测HCV RNA。若患儿在6个月内有明确流行病学史（如输血史、不安全注射史等）及抗-HCV和HCV RNA阳性可诊断丙肝；若HCV感染持续超过6个月则考虑为慢性HCV感染。由于对丙肝的母婴传播无有效的预防措施，故不推荐对孕妇进行HCV抗体检查，丙肝的筛查应在怀孕前。

四、治疗

婴幼儿乙肝和丙肝病毒感染大多无明显的临床表现，身体状况良好，是否抗病毒治疗应视具体情况而定。

对于乙肝病毒感染处于免疫耐受期的患儿不予治疗。对于慢性乙肝或肝硬化患儿，可给予抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV DNA复制，提高肝酶的复常率和HBeAg血清学转换率，但在制定治疗方案时要考虑到药物的安全性和耐药性。目前美国FDA批准用于乙肝患儿治疗的药物包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素（≥１岁）、恩替卡韦（≥２岁，体重≥10kg）和替诺福韦（≥２岁，体重≥10kg）。药物剂量应严格按要求以千克体重计算。

对于丙肝，目前尚无推荐用于12岁以下婴幼儿和儿童的直接抗病毒药治疗方案，如有必要可给予保肝降酶治疗。

参考文献

[1]中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病  学  分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版），中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1309-1331.

[2]中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病  学  分会. 丙型肝炎防治指南（2022 年版），中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): . 1332-1348.

[3] 中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)，中华传染病杂志，2021；39（3）：138-144.

[3]https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#treatmen

[4]https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children

[5] https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm#accordion-1-collapse-5

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